Die Fußangeln

Integrierte Versorgung,

Disease-Management-Programme,

Hausarztzentrierte Versorgung:

Drei bürokratische Monster zur endgültigen Zerstörung eines ehemals freien Berufs. Verankert im SGB-V.

Lassen Sie mich zunächst am Beispiel der Verträge zur Integrierten Versorgung darstellen, welchen Weg die Kassenmedizin nach dem Willen des Gesetzgebers in Richtung Bürokratie und Qualitätsvernichtung gehen soll und wird. Zum Ende meiner Ausführungen komme ich dann auf die hausarztzentrierte Versorgung und die Krankheits-Management-Programme zu sprechen.

1. Abzug von Geld aus der regulären Krankenversorgung.

Die Geldmittel zur Finanzierung aller IV-Verträge stammen aus zwei Quellen: Aus der Gesamtvergütung der Vertragsärzte und aus der Krankenhausfinanzierung. Die Kassen zahlen keinen Cent dazu. Sowohl von der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen als auch von der Krankenhausfinanzierung behalten die Krankenkassen 1 % ein und können sie in die Anschubfinanzierung von IV-Verträgen stecken. Das sind zunächst etwa 220 Millionen Euro jährlich aus dem Vertragsärztetopf und 460 Millionen aus dem Krankenhaustopf. Die normale ambulante und stationäre Krankenbehandlung muss nun aus den um diese Beträge reduzierten Töpfen bezahlt werden. Reichen die 680 Millionen Euro nicht zur Finanzierung aller IV-Verträge, kann weiteres Geld nur aus dem Gesamthonorar der niedergelassenen Ärzte entnommen werden. Dieser Aderlass führt zu weiterem Punktwertverfall beim ärztlichen Honorar und weiterer Verschlechterung der Vergütung der regulären Patientenversorgung.

Die Barmer Ersatzkasse z.B. entnimmt bereits 1,48 % aus ihrem Anteil an der Nordrheinischen Gesamtvergütung, davon 0,58 % für den Hausarztvertrag und 0,9 % für sonstige Verträge. Die Techniker-Krankenkasse peilt eigenen Angaben zufolge für IV-Verträge eine Entnahme von 10 % aus ihrem Anteil der Gesamtvergütung an. An diesen Zielvorstellungen erkennt man die Brisanz der IV-Verträge. Sie können zu 10 % Minderung der KV-Gesamtvergütungen führen. Da von diesen Gesamtvergütungen zunächst die betragsmäßig relativ fixen "Vorwegabzüge" abgezogen werden (in Nordrhein etwa 25 %), werden die "Töpfe" der Arztgruppen und damit die Punktwerte um deutlich mehr als die 10 %, nämlich um etwa 13,3 % geschmälert (Adam Riese). 13,3 % weniger Bruttohonorar entsprechen mindestens 25 % Gewinnminderung! Und das geht ans Eingemachte. Ein Trost nur, dass jede Kasse für sich betrachtet wird und nur den eigenen Honoraranteil an der Gesamtvergütung der KV mindern kann.

2. Umverteilung von Geldern zwischen ambulant und stationär  

Um diese zunächst 680 Millionen Euro ist der Wettkampf der ambulant tätigen Ärzte und der Krankenhäuser entbrannt. Jede Gruppe möchte zumindest das wieder hereinholen, was sie durch die Entnahme der Anschubfinanzierung eingebüßt hat. Und am Liebsten noch mehr, sich also auf Kosten der jeweils anderen Gruppe besser stellen. Wenn z.B. für einen Vertrag Hüft-TEP 10.000 Euro pro Fall gezahlt werden, wovon 70 bis 200 Euro an niedergelassene Ärzte fließen und der Rest an Krankenhäuser und Reha-Einrichtungen, dann weiß man, wer hier profitiert. Link zur Quelle

3. Umverteilung von Geldern zwischen Haus- und Fachärzten

Unter den niedergelassenen Ärzten entbrennt nun der Streit darüber, ob es den Hausärzten oder den Fachärzten besser gelingt, namhafte Summen zu ergattern. Die Fachärzte verdammen die Hausarztverträge und umgekehrt. In der Vertreterversammlung der KV Nordrhein am 26.2.2005 z.B. geißelte der stellvertretende Vorsitzende der KV Nordrhein, der Hautarzt Dr. Dr. Enderer, den BEK-Hausarzt-Vertrag, der mit 0,58 % aus der ärztlichen Gesamtvergütung finanziert wird. Umgekehrt beschweren sich die Hausärzte darüber, dass von der BEK schon vorher 0,90 % entnommen wurden für andere Verträge, die nicht den Hausärzten zugute kommen.

4. Umverteilung von Geldern zwischen verschiedenen fachärztlichen Gruppen

Aber auch innerhalb der Fachärzte gelingt es einigen Fachgruppen, auf lokaler Ebene oder mit einzelnen Kassen, durch IV-Verträge sich ein vergleichsweise größeres Stück am Kuchen zu sichern, als es anderen fachärztlichen Gruppen gelingt. Was zu Neid und Ärger bei den benachteiligten Fachgruppen führt.

5. Umverteilung von Geldern innerhalb der gleichen fachärztlichen Gruppe

Bei einzelnen Verträgen ist der Zugang willkürlich und ohne sachlich-fachliche Begründung auf bestimmte Ärzte begrenzt. Nicht die Weiterbildung oder Qualifikation ist z.B. beim Orthopädenvertrag zwischen der Techniker Krankenkasse und der KVNO Consult für die Teilnahmeberechtigung maßgeblich, sondern nur die Praxisgröße. Einzelpraxen sind praktisch außen vor, nur Großpraxen werden zugelassen. Somit tragen TK und KV Nordrhein Consult den Streit auch in die Fachgruppen hinein, hier in die orthopädische. Überdies ist zu fragen, ob es sein darf, dass die aus Mitteln aller Vertragsärzte finanzierte KVNO Consult Verträge schließen kann, die von vorn herein einen guten Teil der Facharztpraxen ohne jede sachliche Begründung ausschließt. Hier stellt sich auch die Frage nach einer Kontrolle der KVNO-Consult durch die Vertreterversammlung, die faktisch nicht gegeben ist.

6. Zweckentfremdung von Geldern für arztfremde Gruppen

Während die Gelder der Anschubfinanzierung nur aus dem gesetzlichen Honoraranspruch der Kassenärzte und aus der Vergütung der Krankenhäuser stammen, schaffen es die Krankenkassen in den Verträgen, aus diesem Geld die Vergütung anderer Leistungserbringer zu finanzieren und sich selbst dadurch zu entlasten. Beim BEK-Hausarztvertrag werden z.B. die Apotheker daraus bezahlt, bei einem Wundversorgungsvertrag der AOK Essen sollen dem Vernehmen nach auch und insbesondere Pflegedienste und Verbandstoffe aus diesen Geldmitteln bezahlt werden. Leider "mauert" die AOK und gibt weder die Vertragsdetails heraus, noch dementiert sie diese Punkte klar und ausdrücklich. Und der Hausarztverband beeilt sich mit der Behauptung, die Vergütung der Apotheker erfolge aus einem gesonderten Topf, den die Kasse zusätzlich zur Verfügung stelle. Entsprechende nachprüfbare Fakten vermisse ich.

7. Marketinginstrument für Krankenkassen

Die Verträge zur Integrierten Versorgung sind in dieser Form nichts als Instrumente der Kassen, ohne eigene Kosten Marketing zu betreiben, um dadurch Versicherte zu binden oder zu akquirieren. Sie haben ein neues Hamsterrad gestartet im Wettlauf um "günstige" Verträge zu Lasten der jeweils "Anderen" (Reha-Einrichtungen versus Krankenhäuser, Krankenhäuser versus Niedergelassene, Hausärzte versus Fachärzte, Fachgruppe A versus Fachgruppe B, und innerhalb einer Fachgruppe Privilegierte versus Nichtprivilegierte). Die IV-Verträge gefährden dadurch Zusammenarbeit, Kollegialität und Solidarität. Einen besonders perfiden Vertrag hat die IKK Sachsen geschlossen: Deren Mitglieder können jetzt auf Chipkarte bei homöopathischen Ärzten Erst- und Folgeanamnesen kostenlos bekommen. Bisher waren das IGeL-Leistungen, die vom Patienten selbst zu zahlen waren. Das Geld hierfür stammt aus der Gesamtvergütung und der Krankenhausfinazierung. Im Endeffekt zahlen also jetzt die Krankenhäuser und die Schulmediziner die homöopathischen Anamnesen. Die IKK-Patienten brauchen dafür nicht mehr in die Tasche greifen: ein super Marketing-Gag der IKK. Von den Vertragsärzten finanziertes Kassen-Marketing. Das deutsche GKV-System ist ein Tollhaus.

8. Marketinginstrument für Ärzte und Krankenhäuser

Hier geht es um einen reinen Verdrängungswettbewerb, und zwar im Wettbewerb der Krankenhäuser untereinander und im Wettbewerb der Privilegierten und Nichtprivilegierten innerhalb einer Fachgruppe.

9. Abwälzung von Krankenkassenausgaben auf Ärzte und Krankenhäuser

Bisher waren natürlicherweise die Krankenkassen für die Bezahlung von Verbandmitteln, Arzneimitteln oder Pflegediensten zuständig. Erstmals bieten jetzt IV-Verträge die Möglichkeiten, diese Kosten aus Mitteln zu finanzieren, die von der Zweckbestimmung des SGB-V ursprünglich Arzthonorare oder Krankenhausfinanzierung waren. Damit entlasten sich die Kassen schäbigerweise von eigenen Kosten und wälzen ihr Versicherungsrisiko wieder ein Mal auf die Leistungserbringer ab. So gewollt von der Politik, die in § 140 d Abs. 3 SGB-V ausdrücklich die Bereinigung der Arznei- und Heilmittelbudgets regelt, soweit die IV-Verträge die Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln vorsehen.

10. Pseudobegünstigung teilnehmender Patienten

Wie Sie wissen, führen Budgetierung, Topfbildung und unzureichende Vergütung in der Regelversorgung zu zunehmenden Wartezeiten (vgl. "Arzthonorare" auf http://www.aerzteverein-mettmann.de ) und damit ganz allgemein zu einer Verschlechterung der Patientenversorgung. Deshalb versuchen einigen Kassen, über IV-Verträge die Wartezeiten für ihre eigenen Patienten zu verkürzen. Das ist so geregelt z.B. in den Verträgen der Techniker Krankenkasse (Landesvertretung Nordrhein, Orthopäden) und der AOK Baden-Württemberg (Hausärzte, Orthopäden) zum Rückenschmerz. Eine beschleunigte Terminvergabe und verkürzte Wartezeit für teilnehmende Patienten führen aber zwangsläufig zu deren Bevorzugung und damit zur Benachteiligung der Patienten anderer Kassen. Nach § 12 SGB-V hat jeder Patient lediglich Anspruch auf ausreichende, notwendige und zweckmäßige Behandlung. Die Bevorzugung der IV-Teilnehmer erfüllt aber nicht die Bedingung "notwendig", insbesondere dann nicht, wenn gleich kranke Nichtteilnehmer dadurch benachteiligt werden. Streng genommen widersprechen diese Verträge also dem SGB-V. Die KV Nordrhein windet sich denn auch, spricht man sie auf diese Frage an. Andere Patienten länger warten zu lassen, ist nach Auskunft der KV unzulässig und ein Verstoß gegen kassenärztliche Pflichten: Die Nichtteilnehmer und Patienten anderer Kassen hätten kassenarztrechtlich Anspruch auf Gleichbehandlung auch in den Wartezeiten. In der täglichen Praxis ein unerfüllbarer Spagat.

11. Weniger ärztliche Zuwendung, mehr Bürokratie

Alle Zeit, die für das Studieren der Vertragsinhalte, das Ausfüllen von Dokumentationsbögen, die Verwaltung und Abrechnung der IV-Verträge, das Einschreiben der Patienten und deren Information verbraucht wird, geht zu Lasten der eigentlichen ärztlichen Aufgabe, sich den Problemen der Patienten zuzuwenden. Aber Politik, Kassen und Ärztefunktionäre werden nicht müde, von einem beabsichtigten "Bürokratieabbau" zu sprechen. Das Gegenteil trifft zu, sowohl bei IV-Verträgen als auch bei den DMPs.

12. Mit den DMPs fing es an: Skepsis

Der Bürokratie-Wahnsinn begann mit den Krankheits-Management-Programmen, neudeutsch DMP genannt. Keine Rede mehr davon, Krankheit angemessen zu behandeln, sondern wie der Name sagt, muss Krankheit verwaltet werden. Dazu werden Tausende von Verträgen entworfen, geprüft und akkreditiert, nach denen Ärzte in standardisierten EDV-lesbaren Dokumentationsbögen wertlose Daten zu sammeln und an eine Datenstelle zur Auswertung zu übersenden haben. Auswertung bedeutet in diesem Zusammenhang, dass zahlreiche Bögen als "implausibel" zur Korrektur zurück kamen, etwa wenn oben auf dem Bogen "Nichtraucher" angekreuzt und unten bei "Raucherentwöhnungskurs empfohlen" weder "Ja" noch "Nein" angekreuzt war. Einem Nichtraucher einen Raucherentwöhnungskurs zu empfehlen, ist ja wohl reichlich blödsinnig, denkende Ärzte hatten diese Frage zu Recht als gegenstandslos betrachtet. Aber die schöne Vergütung von 15 oder 20 Euro für den Bogen gibt es nur für vollständig korrekte Bögen, weshalb Aufmucken oder Argumentieren keinen Sinn machte und folglich brav ein schwachsinniges Kreuzchen ergänzt wurde.

13. Mit den DMPs ging es weiter: der schnöde Mammon

Das DMP Diabetes mellitus Typ II war das erste, an dem nordrheinische Hausärzte teilnehmen konnten. Typ II-Diabetiker gibt es häufig. Die Vergütung für die Dokumentation und das Ausfüllen des Bogens war nicht schlecht. Die Patienten wurden von den Krankenkassen gedrängt und gelockt, dort teilzunehmen. Wenn ein Arzt bei diesem DMP nicht mitmachen wollte, wurden die Patienten von der Kasse unverblümt aufgefordert, sich einen neuen Arzt zu suchen, der am Programm teilnimmt. Begründet wurde das seitens der Kasse mit Qualitätsaspekten: angeblich sei der nicht teilnehmende Arzt nicht gewillt, sich fortzubilden und die Qualitätsanforderungen zu erfüllen. Tatsächlich sind die Krankenkassen scharf darauf, möglichst viele in DMP-Programme eingeschriebene Versicherte zu haben. Sie bekommen nämlich für jeden eingeschriebenen Versicherten einen hohen Betrag von einigen tausend Euro aus dem Risikostrukturausgleich. Also auch hier ein Wettbewerb: den der Kassen um möglichst hohe Anteile au diesem RSA, in den alle Kassen einzahlen müssen. Das erklärt auch, warum die Kassen sich bemühen, auch Patienten dort einschreiben zu lassen, die sich von Alter, Gebrechlichkeit, Pflegestufe oder Gesamtzustand überhaupt nicht für ein DMP eignen. Derartige Patienten können gar nicht mehr von den ohnehin fragwürdigen angeblichen Vorteilen eines DMP profitieren. Aber um Qualität geht es bei den DMP ja ohnehin nicht. Es geht um Verwaltung, Bürokratie, Standards, Einheitsbrei, und seien sie für den Patienten noch so töricht oder auch kontraproduktiv.

14. Die nächsten DMPs und das Risiko der Nichtteilnahme

Dann kam das DMP Koronare Herzkrankheit, etwa parallel das DMP Mamma-Karzinom, das DMP Asthma bronchiale, in Planung ist das DMP Hypertonie und wie sie alle heißen mögen. Wer als Hausarzt noch glaubte, mit seiner Kompetenz und dem gewachsenen Vertrauen in der Arzt-Patienten-Beziehung über die Runden zu kommen, ohne sich verkaufen zu müssen, musste erkennen, dass er ein hohes Risiko einging: Patienten würden in mehr oder weniger großer Zahl ihre Arzt-Patienten-Bindung entweder für ein Linsengericht verkaufen (Erlass der Praxisgebühr, Bonuszahlungen einzelner Kassen, Gutscheine für Schnickschnack), oder den Einflüsterungen der Kassen erliegen, besser den Arzt zu wechseln, weil der bisherige den Qualitätsanforderungen der DMP ganz offenkundig nicht gewachsen sei. Sonst würde er doch das schöne Zusatzhonorar, das die Kasse ihm für seine besondere Zuwendung in Aussicht stelle, nicht ausschlagen. Man mag das als gestandener Hausarzt die letzten drei oder vier Jahre vor dem Ruhestand durchhalten können, oder wenn alle am Ort sich kollektiv dem Blödsinn verweigern. Aber diese Voraussetzungen sind nur selten gegeben, so dass Nichtteilnahme für den Praxisinhaber mit wirtschaftlichem Misserfolg gleichzusetzen ist.

15. Und nun die Hausarztverträge

Als dann der BEK-Hausarztvertrag auf der Bildfläche erschien, war die Sache schon gelaufen: Die weit überwiegende Zahl der Hausärzte machte bereits bei mindestens einem DMP-Vertrag mit. Ein besonderes Zubrot gibt es im BEK-Vertrag für die Hausärzte, die hohe Anteile an DMP-Einschreibungen haben: Also, warum nicht dort auch noch unterschreiben und synergistische Mitnahme-Effekte nutzen? Kaum gab es den BEK-Vertrag, warb die KV Nordrhein mit einem angeblich Ende Januar 2005 unterschriftsreifen Hausarztvertrag, der anders als der BEK-Hausarzt-Vertrag nicht über die Integrierte Versorgung abgerechnet würde, sondern - so die KVNO - als hausarztzentrierter Vertrag nach § 73 b SGB-V. Hier sei es möglich, dass die zur Finanzierung des Vertrags erforderlichen Gelder von den Kassen zusätzlich zur Gesamtvergütung gezahlt werden (konnte nach dr alten Rechtslage des SGB-V zumindest so verhandelt werden). Was allerdings die Kassen veranlassen sollte, für einen solchen Vertrag zusätzliches Geld locker zu machen, leuchtet nicht auf den ersten Blick ein. Marketinggesichtspunkte entfallen ja bei Teilnahme aller Kassen. Inzwischen liegen mehrere Hausarztverträge der KV Nordrhein vor. Primär- und Ersatzkassen hatten sehr unterschiedliche Vorstellungen über die Konzeption eines Hausarztvertrages, die Ersatzkassen niedrig honoriert und für alle Versicherten, die RVO-Kassen höher honoriert, aber nur für bestimmte Patienten. Inzwischen gibt es sogar zwei Hausarztverträge für AOK-Patienten: einen für chronisch kranke, einen für leicht kranke. Dr. Hansen hatte immer wieder betont, Hausarztverträge der KVNO kämen für ihn nur nach § 73 b in Frage, mit frischem Geld außerhalb der Gesamtvergütung. Doch nach der Änderung des § 73 b können auch Zahlungen der Kassen für diese Verträge teilweise mit der Gesamtvergütung verrechnet werden, und damit zu diesem Teil von Ärzten finanziert.

Links zu den KVNO-Hausarztverträgen:

Primärkassen-Vertrag: Ankündigung der KVNO, Wortlaut.

Ersatzkassen-Vertrag: Ankündigung der KVNO, Wortlaut.

Insgesamt gesehen, begünstigen IV-Verträge ausschließlich die Krankenkassen, während Ärzte und Krankenhäuser global gesehen bestens beraten wären, keinerlei IV-Verträge abzuschließen und keinem IV-Vertrag beizutreten.

Die Perfidie ist aber, dass jede Gruppe der Leistungserbringer befürchten muss, dass andere sich an dem Geldtopf laben und dass nach dem Motto "Wer zu spät kommt, den straft das Leben" Eile geboten ist, sich selbst ein Stückchen zu sichern. Und dass die Kassen den Patienten gegenüber die Qualität ins Feld führen, die angeblich bei den Ärzten, die nicht an IV-Verträgen teilnehmen, nicht gesichert sei.

Und so rennen viele wie die Lemminge und schreiben sich in IV-Verträge ein. Obwohl damit zusätzlicher Aufwand verbunden ist, den wir als Ärzte quasi selbst bezahlen müssen. Denn es handelt sich doch um nichts anderes als das Verschieben von Geld aus der rechten in die linke Tasche, nur dass bei jeder dieser Verschiebungen was für andere Gruppen abfällt (Kassen, Verwaltungen, Apotheker, Pflegedienste).

Aber wer kann schon sagen: "Ich mach da nicht mit!", um hinterher zu der Erkenntnis zu kommen: "Es war von der Sache her völlig richtig, dort nicht mitzumachen. Aber die Anderen haben mitgemacht. Und jetzt bin ich der Gelackmeierte." In dieser misslichen Lage stecken wir. Auch wenn wir quasi gezwungen sind, wider besseres Wissens mitzumachen und die uns entzogenen Gelder anderswo wieder hereinzuholen, so sollten wir doch erkennen und festhalten, wo unsere Gegner sitzen.

So ist unser ehemals schöner freier Beruf

leider nicht mehr "Arzt", sondern

"Facharzt für Kassenbürokratie".

Oder sieht Einer einen Rettungsring?

Ja, es gibt einen Rettungsring. Die Hausarzt-Verträge der KV Nordrhein werden in großen Teilen des Landes flächendeckend von den lokalen Qualitätszirkeln und Hausarztvereinen abgelehnt. Dr. Hansen bewirbt die Verträge verzweifelt in der Hauspostille KVNO-aktuell. Trotzdem er sie wie Sauerbier anpreist, misstrauen die Hausärzte "Ihrer" KV und verweigern sich. Das gibt Hoffnung.

zuletzt aktualisiert am 13.12.2007